Naam organisatie *
Contactpersoon *
E-mailadres *
Adres van de organisatie *
Heeft uw organisatie vorig jaar ook reeds een loket georganiseerd? *


Postcode en gemeente van de locatie waar het loket doorgaat *
Korte omschrijving van de locatie (bv. wachtzaal, ontmoetingsruimte, onthaal, ...) *
Sluit het loket aan bij een specifieke activiteit? *

Welke dagen/momenten genieten uw voorkeur? *





Heeft u nog een opmerking?